一、培训目标

本方案结合海口市网格化紧密型城市医疗集团建设要求，以及海南省“2+3”健康服务包糖尿病防治工作部署编制。“1”指集团牵头的三甲总院，“X”指集团内各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站。方案依托牵头总院内分泌专科技术力量，重点补齐海口基层糖尿病防治工作短板，解决基层普遍存在的高危人群筛查不充分、血糖评估简单化、胰岛素注射操作指导不到位、糖尿病足/眼底病变等并发症识别能力薄弱、“三高共管”落实不到位、长期处方开具把握不准、双向转诊闭环不通畅等实际问题。

通过“总院带动基层”的分层分级培训，推动集团内部糖尿病诊疗服务同质化，提升基层家庭医生团队、公共卫生人员开展糖尿病早筛、规范用药、高低血糖急症早期识别、并发症初筛、康复干预、双向转诊处置的能力，降低辖区糖尿病患者急性并发症、严重慢性并发症的发生率，减少患者反复住院情况。同时落实国家基本公共卫生糖尿病管理、家庭医生签约、“两病”长期处方相关政策，推动“防—筛—治—管—康”医防融合闭环落地，助力健康海南糖尿病防治行动在本医疗集团落地见效。

二、适用对象

本医疗集团范围内：总院内分泌科、内科医师、专科护士、临床药师；各社区卫生服务中心全科医生、护士、公卫医师、家庭医生签约团队、慢病专干、社区卫生服务站医务人员。同时覆盖集团管辖范围内糖尿病患者及家属的健康科普教育。

三、组织架构与各级岗位职责

（一）集团牵头三甲总院，培训总负责单位

牵头科室：内分泌科、慢病中心（紧密型城市医疗集团办公室）。

1. 结合海口本地糖尿病患者中老年、共病患者居多的临床实际，编制适配基层需求的培训大纲、课件、考核题库、操作SOP。突出基层实用性，贴合“2+3”健康服务包、两病长期处方、三高共管等本地政策要求。

2. 承担集团师资培养、理论授课、手把手实操带教、疑难病例复盘、季度质控督导工作；重点培养能够常态化下沉社区开展工作的内分泌医师、糖尿病专科护士、临床药师。

3. 负责疑难病例教学、血糖仪质量控制、胰岛素注射实操培训、糖尿病酮症、低血糖急症模拟演练。针对海口季节交替血糖波动大的特点，强化危急情况识别处置培训。

4. 按计划下沉各X基层站点开展现场教学、教学查房；下沉专家参与基层门诊带教、家庭医生联合上门随访示范，杜绝仅开展单纯课堂授课的形式。落实总院向基层开放专科预约号源的相关工作要求，同步培训基层转诊预约操作流程。

5. 组织集团全员培训考核，建立集团统一电子培训档案，每半年开展一次培训成效评估；培训学分按照海南省继续医学教育管理规定申报，纳入医务人员年度学分管理。

6. 制定集团糖尿病质控考核指标，每季度赴各基层单位开展现场督查，出具书面督查反馈单，明确整改时限。

（二）各X社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站

责任岗位：各机构全科团队、慢病专干、家庭医生团队负责人。

1. 合理统筹门诊、老年人体检、上门随访工作，避开业务高峰，组织本机构全员按时参加总院线上、下沉现场实操培训，缓解工学矛盾。

2. 在总院指导下落实糖尿病高危人群筛查、血糖复核、慢病建档、季度面对面随访、家庭医生签约管理；针对海口失能、高龄、居家病床服务对象，结合上门随访同步开展糖尿病综合评估。

3. 落实院内实操练习：包括高危人群筛查评估、血糖仪操作与质控、胰岛素注射示范指导、足部基础筛查、居家血糖监测指导。

4. 收集日常门诊、上门随访中遇到的真实糖尿病病例、临床疑问，按月报送至总院用于病例研讨；重点报送本地高龄、合并高血压高血脂、糖尿病足早期、使用胰岛素治疗的典型病例。

5. 落实机构内部二次转训：由师资的业务骨干，利用晨会、每月业务学习开展转训，覆盖本机构及下辖社区卫生服务站全部在岗医护人员，杜绝少数人参训、其余人员不学习的情况。

6. 面向辖区糖尿病患者及家属常态化开展健康宣教；使用总院统一制作的普通话+海南话双语宣教折页、短视频，依托社区讲座、老年人体检、门诊候诊、上门随访开展科普宣传。

两层培训对象区分如下：①医护人员内部专业能力培训；②糖尿病患者及家属健康教育培训，由“1+X”两级同步推进。

四、“1+X”四级培训内容明细

层级1：总院种子师资培训班（每年1期，第一季度完成）

参训人员：总院内分泌专科骨干、糖尿病专科护士、临床药师；每家社区卫生服务中心选派1名全科医生+1名护士作为学员，社区卫生服务站人员由所属中心统筹选派。

培训内容：

1. 解读《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》，结合海口本地临床场景讲解糖尿病的诊断、分型、风险分层评估；重点培训老年人、多病共存“三高”患者的综合评估要点。

2. 讲解便携式血糖仪操作、室内质控、结果判读方法；要求掌握高危人群初筛后的复核确诊流程，对接海南省“2+3”健康服务包筛查工作流程。

3. 开展口服降糖药物、各类胰岛素制剂规范使用实操训练；模拟老年手抖、视力差患者的胰岛素注射实操教学场景。

4. 讲解稳定期糖尿病长期管理规范，明确海南省两病长期处方的适用条件、开具流程、禁忌边界；讲解低血糖、酮症的早期识别方法，明确基层处置范围与转诊红线。

5. 讲解糖尿病并发症基层初筛要求：包括足部基础检查、眼底病变线索识别；讲解糖尿病饮食、运动干预方案，结合海口本地居民偏好夜宵、海鲜、热带水果的饮食习惯给出实操建议；指导居家自我血糖监测方案制定。

6. 讲解集团内部双向转诊流程、上转指征及病情稳定后下转指征，做好对接后续社区随访工作。

7. 规范糖尿病慢病档案、家庭医生签约随访台账管理，对接海口公卫慢病系统填报要求。

8. 讲解降糖药物不良反应的识别与处置方法；讲解戒烟、减重干预的沟通技巧，整理适配本地居民的沟通话术；明确临床药师参与多重用药梳理的要点。

输出成果：考核合格学员成为本机构内部讲师，在本单位开展二次转训，承担院内实操带教任务。

层级2：集团全员基础培训（每年2轮，上半年、下半年各一轮，全员必学）

参训对象：集团内全部全科医生、内科医生、护士、公卫人员、社区站医务人员。

培训模块：

1. 讲解海口本地糖尿病高危人群筛查要点：明确40岁以上、超重肥胖、有糖尿病家族史、合并高血压高血脂人群的筛查指征；区分筛查初测与确诊复核流程。

2. 讲解2型糖尿病基础诊断、鉴别要点，区分一过性血糖升高与糖尿病。

3. 讲解稳定期糖尿病基层长期管理规范与用药基本原则；要求熟悉集团基层降糖药品目录，明确哪些药物基层可配置、哪些情况需要上转总院。

4. 讲解口服药服用注意事项，纠正胰岛素注射常见错误；讲解老年患者低血糖预警信号识别方法。

5. 讲解糖尿病足、视力下降等并发症的早期预警识别要点，明确基层可处理范畴；讲解台风雨季、季节变换时的血糖波动管理要点。

6. 明确需要紧急上转总院的情形：包括严重低血糖、酮症、高渗风险、足部破溃感染、视力骤降等；明确集团线上转诊提交路径、总院基层预留号源的预约操作方法。

7. 明确糖尿病公卫随访台账、家庭医生签约、长期处方规范、公卫系统录入的工作要求；讲解三高共管随访整合实操方法。

层级3：基层下沉实操专项培训（总院下沉X站点，每季度至少1次现场实操）

由专家下沉到社区开展现场实操培训，减少基层人员往返总院的负担。

重点实操项目：

1. 糖尿病高危人群筛查评估，面向不会讲普通话的老年居民开展沟通示范；

2. 便携式血糖仪操作、质控流程实操，现场纠正不规范操作问题；

3. 开设胰岛素注射实操工作坊，由医护互相模拟老年患者，完成演示加现场考核；

4. 糖尿病足部基础筛查实操，示范居家足部护理方法；

5. 开展低血糖急救桌面演练；

6. 开展健康宣教话术演练，练习普通话+海南话双语科普表达。

层级4：糖尿病患者、家属健康教育培训（以X基层站点为主，总院提供物料支撑）

实施主体：由各社区家庭医生团队具体执行，海口市紧密型城市医疗集团总院负责提供标准化课件、双语短视频与健康宣教折页。

开展场景：社区健康讲座、老年人集中体检、门诊候诊、家庭上门随访、家庭病床服务、家庭医生签约回访。

科普重点（海口本地化）：热带水果、海鲜夜宵的饮食管控；居家规范自测血糖；胰岛素正确注射方法；低血糖应急处置；足部日常护理，预防糖尿病足；坚持规律运动；动员流感、肺炎疫苗接种；明确需立即联系家庭医生或转诊就医的危险信号。

五、培训实施形式（总院主导，基层落地，兼顾基层工作压力）

1. 总院集中授课：开设线下专题讲座，同步录制线上回放课程并上传至医疗集团学习平台，因体检、上门随访无法到场的医护人员可错峰回看，化解工学矛盾。

2. 专家下沉带教（1到X）：总院内分泌科医师、专科护士下沉至各社区卫生服务中心，开展教学查房、门诊示范、上门随访带教，实现理论讲授结合真实病例实操。

3. 月度线上病例讨论会（1牵头，X报送病例）：每月固定时间开展线上研讨，各基层单位每月至少报送1份真实糖尿病病例，优先报送高龄、三高共病、胰岛素治疗、足部早期病变案例。

4. 技能实操工作坊：轮流在总院或各社区中心开展血糖仪质控、胰岛素注射、足部筛查实操考核，压缩纯理论授课时长，以动手实操培训为主。

5. 基层内部二次转训：师资在机构，利用晨会、每月业务学习开展转训，社区卫生服务站人员必须参加所属中心的转训，实现培训全员覆盖。

6. 碎片化线上微课：制作5-10分钟短视频，聚焦单一实操小知识点，方便基层医护利用门诊间隙碎片化学习。

六、年度实施工作计划

第1季度（1—3月）：遴选集团师资；完成全套本地化课件、题库、操作SOP编制；开展第一期师资培训班；正式将本实施方案下发至集团全部X基层机构，由各中心确定培训联络员。

第2季度（4—6月）：开展集团第一轮全员基础培训；总院专家下沉基层开展第一批次现场实操培训；组织第一次理论+实操考核；结合老年人健康体检同步推进糖尿病高危人群筛查复核工作。

第3季度（7—9月）：按月开展病例研讨；推进患者健康宣教规范化培训；总院慢病管理中心联合内分泌科赴各基层开展季度现场督导，查阅工作台账、现场抽考医护实操；结合海口台风雨季气候特点，强化血糖波动、足部感染风险处置培训。

第4季度（10—12月）：开展第二轮集团全员基础培训；结合联合国糖尿病日，组织集团统一患者科普义诊活动；组织年度综合考核；复盘全年培训成效，收集基层反馈，结合最新指南、省市卫健部门工作要求修订下一年度培训方案。

七、考核与质控（可直接纳入集团绩效考核）

1. 医护人员培训考核

（1）理论笔试：考核内容包括糖尿病基层诊疗要点、用药规范、长期处方要求、双向转诊指征，试题结合海口本地基层临床场景命制。

（2）实操考核：考核内容包括血糖仪质控操作、胰岛素注射、糖尿病足部基础筛查；实操考核权重不低于60%。

（3）考核结果运用：培训合格可按照海南省继续教育政策申报继续医学教育学分；考核成绩纳入个人业务绩效、集团基层医务人员业务评价。

硬性要求：集团医护参训率≥95%，考核合格率≥90%；考核不合格人员安排补训补考，补考仍不合格由所在机构内部约谈，并加强岗位实操帮扶。

2. 培训成效业务指标（对接海口市公卫、“2+3”健康服务包考核）

①集团辖区糖尿病高危人群筛查完成率、筛查后复核确诊率；②2型糖尿病规范建档率、家庭医生签约管理覆盖率；③糖尿病患者规范管理率、血糖控制达标率；④降糖药物、胰岛素使用正确率（门诊及上门随访抽样核查）；⑤糖尿病危急情况上转及时率，集团双向转诊闭环完成率；⑥糖尿病患者年度住院人次、短期再住院率；⑦糖尿病患者足部、眼底病变早期筛查覆盖率；⑧管理对象流感、肺炎疫苗接种率（海口本地化新增指标）。

3. 督导检查工作机制

总院内分泌科联合慢病管理中心，每季度前往各基层医疗机构开展现场督查。

检查内容包括：培训签到记录、机构二次转训台账、考核登记本、糖尿病公共卫生管理病历档案；现场随机抽考在岗医护人员血糖仪质控操作、胰岛素注射操作、足部简易筛查操作；访谈家庭医生团队，梳理实际执行难点；出具书面督查反馈，列明问题清单，明确整改时限。督查整改结果纳入医疗集团对基层机构的年度绩效评价，与家庭医生签约绩效挂钩。

八、保障措施

1. 师资保障：以总院内分泌科医师、糖尿病专科护士、临床药师作为核心授课师资；为每个基层机构培养本单位内部讲师；必要时邀请慢病科专家参与技术指导。

2. 物资保障：配齐培训教具，包括模拟胰岛素注射模型、模拟血糖仪、足部检查工具；印制普通话与海南话双语宣教折页；全套课件、微课视频由总院统一制作下发，避免各基层机构重复开发。

3. 经费保障：本项目经费从紧密型城市医疗集团继续教育专项经费、基本公共卫生服务慢病管理经费、“2+3”健康服务包专项经费中统筹列支，用于师资劳务报酬、教具采购、宣教物料印制，实行专款专用，接受财务审计。

4. 档案信息化管理：建立海口市城市医疗集团糖尿病培训统一电子台账，实行一人一档，记录参训班次、学时、理论及实操考核成绩；纸质签到表、考核表由各基层机构留存归档，总院留存电子备份。